Medicina

Radiofrequência para a coluna

Neurocirurgia - seg, 01/13/2014 - 21:52

     A Radiofreqüência é um procedimento minimamente invasivo, realizado com sedação e anestesia local, que se tornou uma grande esperança para o tratamento da dor crônica da coluna (dor cervical, dor lombar, hérnia de disco). O procedimento está indicado para pacientes que não melhoram com o tratamento clínico, pacientes que não podem ou não querem ser submetidos a cirurgias abertas (como a artrodese) e também para pacientes que já foram operados da coluna e não melhoraram.

      Quando o paciente apresenta boa resposta às infiltrações da coluna, ou seja, a estrutura responsável por gerar dor no paciente foi bem identificada a partir dos bloqueios diagnósticos e terapêuticos, a radiofreqüência pode ser utilizada. Este aparelho leva a lesão de ramos nervosos responsáveis pela dor, preservando a parte do nervo que é responsável pela sensibilidade e pela força. A Radiofreqüencia Convencional funciona através do calor, causando lesão térmica nas estruturas alvo. A Radiofreqüencia Pulsada gera ondas seguidas de pausa, ou seja, a temperatura não eleva tanto quanto na convencional, e a corrente elétrica gerada modula as sinapses nervosas, acabando com a transmissão dos estímulos dolorosos.

      A partir de janeiro de 2014 a utilização da Radiofreqüencia para dor lombar foi incluída no rol de procedimentos da ANS, ou seja, os convênios são obrigados a autorizar o procedimento se houver indicação para tal.

      A Rizotomia facetária por radiofrequência é a lesão dos ramos mediais dorsais do nervo espinhal. Este ramo nervoso é responsável pela inervação das articulações facetárias. Estas estruturas são freqüentemente responsáveis por quadros dolorosos na coluna, lombar, torácica e cervical. Se houve boa resposta ao bloqueio lombar, o procedimento tem altas chances de ser bem sucedido, deixando o paciente livre de dor por muito tempo e até mesmo resolvendo o problema, evitando cirurgias mais agressivas da coluna.

Como é feito o procedimento?
      Para procedimentos na coluna lombar, o paciente fica de bruços. Na coluna cervical, a posição pode variar de acordo com a estrutura alvo. Os parâmetros vitais ficam monitorizados por aparelhos. É realizada uma sedação com medicamentos endovenosos e anestesia no local de introdução da agulha. As agulhas são inseridas e posicionadas com precisão com auxílio do intensificador de imagens (Figura). Não existe corte. Durante o procedimento, o paciente conversa com o médico e pode relatar qualquer desconforto. O procedimento dura cerca de 45 minutos e, logo após, o paciente está liberado para ir pra casa.

Fotografias obtidas através do Intensificador de Imagens: agulhas posicionadas no ramo medial dorsal da coluna lombar para tratamento de dor lombar crônica por radiofrequência.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referências:
Rathmell JP. Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine. Lipincott Williams&Wilkins. Philadelphia 2006.
O’Connor T, Abram S. Atlas of Pain Injection Techniques. Churchill Livingstone. London 2003

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Amígdalas e Adenóide - Cirurgia

Amato Consultório Médico - dom, 01/12/2014 - 22:45

As amígdalas e a adenóide são tecidos linfóides presentes na nossa oro e rinofaringe. É na infância que elas atingem seu maior tamanho, para depois regredirem na idade adulta.

Quando a cirurgia é necessária?
     

     Você já deve ter ouvido falar, ou conhece alguém, que teve que fazer a retirada das amígdalas e/ou da adenóide.  Hoje em dia, as indicações para esse tipo de cirurgia são bem estabelecidas, não sendo necessário a retirada “apenas porquê são grandes”, se elas não causarem nenhum prejuízo ao paciente.
     

     Há algumas situações em que pode ser necessário esse procedimento, por exemplo: quando elas dificultam a respiração e passagem do ar, ocasionando apnéia do sono ou quando as amígdalas são muito grandes que até dificultam a deglutição do alimento (geralmente em crianças, que não conseguem comer alimentos mais duros como carnes).
 Mas a cirurgia só pode ser indicada por um otorrinolaringologista.

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Amígdalas e Adenóide - Cirurgia

Otorrino.pro - qui, 01/09/2014 - 21:22

  As amígdalas e a adenóide são tecidos linfóides presentes na nossa oro e rinofaringe. É na infância que elas atingem seu maior tamanho, para depois regredirem na idade adulta.

Quando a cirurgia é necessária?
     

     Você já deve ter ouvido falar, ou conhece alguém, que teve que fazer a retirada das amígdalas e/ou da adenóide.  Hoje em dia, as indicações para esse tipo de cirurgia são bem estabelecidas, não sendo necessário a retirada “apenas porquê são grandes”, se elas não causarem nenhum prejuízo ao paciente.
     

     Há algumas situações em que pode ser necessário esse procedimento, por exemplo: quando elas dificultam a respiração e passagem do ar, ocasionando apnéia do sono ou quando as amígdalas são muito grandes que até dificultam a deglutição do alimento (geralmente em crianças, que não conseguem comer alimentos mais duros como carnes).
 Mas a cirurgia só pode ser indicada por um otorrinolaringologista.

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Extrassistolia deve ser tratada ?

Amato Consultório Médico - seg, 01/06/2014 - 19:40

O que é estra-sístole?

Extra sístoles é a alteração na formação do impulso elétrico do coração e pode ser atrial ou ventricular.

O que causa extra-sístole?

Elas podem ser causadas por :
1-hiperexcitabilidade do coração, devido à estimulação adrenérgica excessiva, causada por drogas estimulantes; distúrbio eletrolítico, como falta de potássio; intoxicação medicamentosa, como por exemplo com o digital; metabolismo aumentado, no hipertireoidismo ou
2-doenças cardíacas, como dilatação do coração, cicatrizes miocárdicas; alterações isquêmicas; ou disfunção ventricular.

Extra-sístole causa sintoma?

Podem ou não provocar sintomas.

Quais são os sintomas que elas causam?

Podem provocar palpitações tipo falha no batimento cardíaco.
Quando aparece pré-síncope, síncope ou palpitações taquicárdicas sugere a presença de outras arritmias associadas que devem ser investigadas.

As extra-sístoles precisam ser tratadas?

Os fatores causais quando são identificados devem ser corrigidos e o tratamento medicamentoso só se justifica quando elas são muito sintomáticas.


ATENÇÃO!

O tratamento medicamentoso da extrassistolia não pode apresentar um risco maior do que seu benefício. Os medicamentos anti arrítmicos são também causadores de arritmia.

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Retrospectiva 2013

Amato Consultório Médico - sex, 12/20/2013 - 16:33

O ano de 2013 ficará marcado na história da saúde no Brasil. Apesar de grandes equivocos e manobras eleitoreiras que marcarão negativamente a saúde em geral, vemos, por outro lado o público cada vez mais informado e querendo seus direitos. Todos estão percebendo que medicina de qualidade não se faz com mão de obra mal qualificada e muito menos com o curandeirismo proposto. Para uma política de saúde adequada não é necessário apenas médicos bons, mas toda a infraestrutura ao redor, além de outros profissionais de saúde bem formados, como enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos e muitos outros. Somente com informação, sabemos pelo quê almejar, e o desejo por informação, evidente neste ano de 2013, nos enche de esperanças.

Artigos mais lidos em 2013 foram:

Desejamos a todos muita saúde em 2014.

Equipe Amato Consultório Médico

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Entendendo o seu corpo: o sistema vascular

Vascular Pro - qua, 12/04/2013 - 20:56

O sistema cardiovascular é composto por diferentes sistemas: o das veias (venoso), o das artérias (arterial), o dos vasos linfáticos (sistema linfático), os pequenos vasos de troca (capilares da microcirculação) e o coração. Quando se fala sobre esse sistema no dia a dia é muito comum a confusão entre alguns desses termos. A sua compreensão torna muito mais fácil o entendimento do funcionamento do corpo e  como atuam algumas doenças muito comuns.
O coração é a grande bomba responsável por enviar o sangue rico em oxigênio para todas as partes do corpo, que dependem dele para viver. Ele é um órgão muscular que tem a capacidade de gerar o seu ritmo de forma independente do nosso cérebro, por meio de uma corrente elétrica que ele mesmo produz. O marca-passo, por exemplo, é um dispositivo que gera estímulo elétrico para o coração quando ele não consegue mais fazer isso de forma correta - como em pessoas que sofrem de arritmia.
Assim como outros músculos, o coração contrai e relaxa (nesse caso sem o nosso controle). Quando ele contrai, o sangue é levado ao corpo; quando ele relaxa, é preenchido pelo sangue que volta do corpo pelo sistema venoso.
Para o fluxo alcançar todos os órgãos sai uma grande artéria do coração: a artéria aorta. Ela vai se dividindo em ramos cada vez menores para alcançar todas as partes do corpo. A dilatação e a contração das artérias permitem que a pressão sanguínea mude. Em certas regiões elas se tornam bem superficiais e podem ser sentidas pela palpação, como, por exemplo, a do pulso, a do punho e a do pescoço. Cada vez que o coração contrai, as artérias são preenchidas por sangue e é isso que sentimos.
Quando alcançam o seu destino, as artérias já estão bem pequenas e se unem a pequenas veias ali presentes por intermédio dos capilares (microcirculação). As veias vão até o coração carregando sangue agora pobre em oxigênio (que foi consumido pelas células) e rico em gás carbônico (que é o resultado do metabolismo das células, isto é, de suas reações químicas básicas); as pequenas veias vão se unindo nesse caminho e uma única grande veia entra no coração: a veia cava. A musculatura da panturrilha (a batata da perna) facilita o retorno do sangue ao coração, pois pressiona as veias ali presentes.
Já o sistema linfático é composto de vasos e órgãos (baço e linfonodos) que têm como funções principais remover excesso de líquido e substâncias presentes nos tecidos que não foram captados pelas veias. Comunicam-se com o coração, ligando-se na região do pescoço por meio do sistema venoso. Se um vaso linfático é obstruído, surge o edema (ou inchaço localizado); os linfonodos produzem células de defesa do corpo e é por isso que durante uma infecção é possível senti-los aumentados de tamanho (chamados popularmente de ínguas).
Em outras palavras, as artérias vão do coração para o corpo nutrindo as células e as veias fazem o caminho inverso levando o sangue “usado” de volta para o coração. Mas o que acontece ali no coração? Ali há comunicação dele com o pulmão, também por meio de veias e artérias. Essa comunicação permite que o pulmão elimine gás carbônico e oxigene novamente o sangue (graças a nossa respiração), enviando de volta para o coração um sangue “novo”, que possa ser levado mais uma vez das artérias ao corpo, dando continuidade a esse magnífico circuito...

 

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Entendendo o seu corpo: a doença venosa

Vascular Pro - qua, 12/04/2013 - 20:50

As veias são vasos que levam o sangue do corpo ao coração. O sangue é enriquecido com oxigênio pelos pulmões e, posteriormente, levado de volta ao corpo para nutri-lo. Dessa forma o sentido do seu percurso pelas veias se dá contra a gravidade, de baixo para cima.
Para que seja levado ao coração sem retornar ao ponto de origem (aos pés, por exemplo), as veias possuem válvulas no seu interior – elas impedem o refluxo do sangue. Os músculos possuem um papel importante nesse processo, pois quando contraem impulsionam o sangue presente nas veias no sentido do coração. É por isso que a caminhada ajuda na circulação sanguínea, pois permite a contração dos músculos, principalmente os da perna, facilitando esse processo; existe também uma importante rede de veias na planta dos pés que permite que, a cada passo, o sangue também seja levado de volta.
Há certos problemas que podem acontecer com essas válvulas que fazem com que elas não funcionem direito. Qual é o resultado disso? O sangue se acumula nas veias, e não retorna ao coração. É a chamada insuficiência venosa, que pode se manifestar de diferentes formas. Podemos observar pequenos vasinhos avermelhados dilatados na pele (telangiectasias), que não causam sintomas, ou varizes. Essas últimas representam os vasos tortos, dilatados e com sangue acumulado, sendo vistas pela pele com uma coloração mais roxa ou azul. Elas também podem chegar a provocar dor e inchaço. 
Casos mais complicados causam alterações na qualidade da pele, levando ao seu endurecimento e à presença de manchas escurecidas. Esse estágio ainda pode progredir para a formação de úlceras, que são feridas que ficam localizadas normalmente em uma região mais próxima ao tornozelo; elas podem provocar dor, coceira e uma sensação de peso nas pernas.
A gestação é uma causa conhecida para a formação de varizes, assim como trabalhar muito tempo em pé, pois são situações que dificultam o retorno do sangue ao coração, facilitando o seu acúmulo, o que pode danificar as válvulas. A atividade física, pelo contrário, facilita o trabalho das veias, assim, se for necessário permanecer muito tempo em pé, é importante se movimentar - caminhando de um lado para outro, por exemplo. A idade mais avançada, a obesidade e o histórico familiar de insuficiência venosa também são fatores de risco.
É aconselhável procurar um especialista para avaliar a presença de insuficiência venosa, pois existem diferentes terapias e orientações que podem ser oferecidas nos diferentes estágios de evolução da doença, mas é importante saber que cada paciente apresenta uma necessidade diferente e, portanto, o tratamento deverá ser personalizado.

Leia também

 

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A obesidade e a saúde reprodutiva do homem

Fertilidade - qua, 12/04/2013 - 20:37

A infertilidade masculina tem, em grande parte dos casos, uma causa idiopática, isto é, mesmo após investigação apropriada não é possível encontrar o que está causando a dificuldade para haver a reprodução. Aposta-se assim em  causas comuns como as doenças hormonais, obesidade, determinadas medicações, varicocele (varizes nos testículos que atrapalham a produção dos espermatozoides), infecções, uso de drogas, entre outras.
Uma dessas causas comuns, a obesidade masculina, está associada a diferentes condições urológicas como presença de pedra nos rins, aumento da próstata, redução nos níveis de testosterona, disfunção sexual e infertilidade. A urologia é a especialidade cirúrgica médica que estuda o trato urinário de ambos os sexos e o trato reprodutivo masculino. Em relação especificamente à reprodução assistida*, homens acima do peso (mesmo não sendo necessariamente obesos) apresentam menores taxas de concepção por meio da fertilização in vitro
Atualmente são feitos diversos estudos para justificar essas associações, mas as explicações ainda não estão muito claras, principalmente porque é muito comum que pacientes obesos apresentem outras questões como diabetes ou aterosclerose que podem ser de fato as responsáveis pelas associações encontradas nas diferentes pesquisas. Em relação à infertilidade, alguns estudos** já mostraram que a chance de produzir menos espermatozoides aumenta com o ganho de peso, o que também comumente ocorre com o avanço da idade.
Na verdade, o que se sabe é que a prática de atividade física regular, a alimentação balanceada e não ser fumante ajudam a melhorar grande parte das condições associadas à obesidade e à saúde reprodutiva do homem. Em relação à capacidade de reprodução, quando essas mudanças não forem o suficiente, em certos casos, o médico especialista poderá prescrever o uso de medicação; posteriormente, se essa também não surtir efeito, ainda seria possível buscar os benefícios da reprodução assistida.

Leia também:

*Obesity (Silver Spring). - Male adiposity impairs clinical pregnancy rate by in vitro fertilization without affecting day 3 embryo quality. - Merhi ZO, Keltz J, Zapantis A, Younger J, Berger D, Lieman HJ, Jindal SK, Polotsky AJ.

** International Journal of General Medicine - Association of body mass index with some fertility markers among male partners of infertile couples - Masoumeh Hajshafih, Rasul, Ghareaghaji, Sedigheh Salem, Nahid Sadegh-Asadi, Homayoun Sadeghi-Bazargani, 

 

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A saúde do recém-nascido pode ser afetada pela obesidade da mãe?

Fertilidade - qua, 12/04/2013 - 20:28

A obesidade é uma condição sabidamente associada a diversos outros problemas de saúde. Na gestação ela se torna importante fator de risco para a mãe e para o feto. Gestantes obesas têm maiores chances de desenvolver diabetes gestacional, pressão alta (que pode ser grave ao ponto de ter que interromper a gestação) e fetos muito pesados. A gestação dessas mulheres pode se prolongar além do esperado e elas também apresentam maiores taxas de necessidade de cesariana.
Em relação especificamente ao feto*, a obesidade da gestante está associada ao nascimento de bebês prematuros, que apresentam dificuldades respiratórias, icterícia (amarelão na pele), queda do açúcar no sangue e, portanto, também maiores taxas de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 
O feto dessas mulheres parece ter maior dificuldade em se adaptar ao trabalho de parto do que o feto de mulheres com o peso adequado para a sua altura. A relação entre alguns desses fatores parece ser diretamente proporcional à obesidade, isto é, quanto mais obesa a gestante maior a chance de parto prematuro, por exemplo. 
Os benefícios da redução do peso são incontáveis. A alimentação balanceada e a prática de atividade física durante a gestação podem amenizar os possíveis efeitos negativos  da obesidade sobre a saúde do feto. 
Algumas dicas importantes às gestantes incluem beber bastante líquido, dividir as refeições em porções menores durante o dia, de modo a se alimentar a cada duas ou três horas no máximo, consumir bastante frutas e legumes e evitar  comer doces em excesso. 
A gestação não é período para fazer dieta para tentar emagrecer, muito pelo contrário, deve haver alimento o suficiente para suprir as necessidades da mãe e do feto, mas de forma balanceada. A amamentação é um processo que consome bastante energia e facilita a perda do peso adquirido na gestação.
O acompanhamento adequando no pré-natal é muito importante para se detectar precocemente algumas alterações que podem decorrer da obesidade e prevenir possíveis danos à gestante e ao bebê.

Leia também:

*JAMA, June 12, 2013—Vol 309, No. 22 - Maternal Obesity and Risk of Preterm Delivery Sven Cnattingius,Eduardo Villamor, Stefan Johansson, Anna-Karin Edstedt Bonamy, Martina Persson, Anna-Karin Wikstro¨m, Fr edrik Granath

*MC Pregnancy and Childbirth 2013 - Neonatal outcomes in obese mothers: a population-based analysis - Anne-Frederique Minsart, Pierre Buekens, Myriam De Spiegelaere and Yvon Englert, Minsart et al. B

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O que é derrame?

Vascular Pro - qua, 12/04/2013 - 17:38

O derrame é para o cérebro o que o infarto é para o coração. Em ambas as situações uma artéria que irriga o órgão, levando nutrientes para ele, é obstruída, causando o sofrimento de suas células pela falta de oxigênio em um processo chamado isquemia, que pode levar a morte e a perda do tecido.
Esse evento no cérebro é chamado acidente vascular cerebral (AVC) ou encefálico (AVE) e é a principal causa de morte no Brasil. Existem dois tipos de derrame: o isquêmico (a maioria dos casos) e o hemorrágico. Este último é causado pelo sangramento de uma artéria (normalmente uma artéria que tem uma porção dilatada, isto é, um aneurisma). O sangue preenche o espaço que recobre o tecido nervoso, aumentando a pressão sobre ele. São condições associadas ao AVC hemorrágico o tabagismo, a pressão alta, o alcoolismo e algumas doenças genéticas. O evento pode ser desencadeado por esforço físico e se manifesta subitamente com forte dor de cabeça, vômitos e sonolência, podendo levar ao desmaio. É possível também que a pessoa apresente dificuldade de encostar o queixo no peito, como acontece na meningite. Essa é uma situação de emergência, que necessita de atendimento médico imediato.
Já o AVC isquêmico é causado pela obstrução de uma artéria que irriga o cérebro. Essa obstrução pode resultar da presença de uma placa de aterosclerose nessa mesma artéria ou em artérias distantes, ou da presença de trombos no coração. Mas como uma placa distante pode obstruir um vaso dentro do cérebro? Isso acontece por meio de êmbolos. 
O êmbolo é um pedacinho de um trombo ou restos de uma placa, presente em alguma outra parte do corpo, que se soltou e percorreu os vasos sanguíneos até alcançar o cérebro. O trombo inicial pode estar presente no coração ou em alguma outra artéria. Ele se forma em cima de placas de aterosclerose presentes nos vasos ou se forma devido à presença de determinados tipos arritmia do coração.
O derrame pode se manifestar de diferentes formas, dependendo de qual parte do cérebro não está mais recebendo sangue e oxigênio. O paciente pode não conseguir mexer os braços, apresentar dificuldade para falar, não conseguir sorrir, ter sensações estranhas do tipo formigamento nos membros, não conseguir caminhar, sentir tontura (“leveza”), os olhos podem desviar para os lados, as pálpebras podem ficar caídas. Pode ser que somente um desses sintomas esteja presente, entre outros possíveis. Essa também é uma situação de emergência, necessitando de atendimento médico imediato.
Nem sempre o evento pode ser evitado, mas manter um estilo de vida saudável com a prática regular de atividade física, uma alimentação balanceada e evitar o tabagismo, assim como manter sob controle outras doenças como pressão alta e diabetes, ajudam na prevenção da doença aterosclerótica e, consequentemente, do derrame.

 

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Minha perna dói quando eu caminho

Vascular Pro - qua, 12/04/2013 - 17:34

É comum, para certas pessoas, andar alguns metros e ter que parar porque as pernas doem, depois disso caminhar mais um pouco e ter que parar novamente pela sensação de dor, câimbra, formigamento ou cansaço nas pernas. Essa situação recebe o nome de claudicação intermitente e reflete a presença de placas de aterosclerose nas artérias dos membros inferiores. 
As principais condições associadas à formação dessas placas são o tabagismo, o colesterol alto, o diabetes e a pressão alta. As mesmas condições relacionadas a doenças como o infarto do coração e o derrame cerebral, pois todas apresentam em sua base a doença aterosclerótica.
As pernas são nutridas por vasos que são ramos da grande artéria aorta (que sai do coração). Se esses vasos forem obstruídos, o sangue do coração não alcança os músculos da perna e eles sofrem com a falta de oxigênio. As placas de aterosclerose são responsáveis, na imensa maioria das vezes, por essa obstrução. A panturrilha, ou a batata da perna, é o local que sente seus maiores efeitos, pois é o músculo que mais trabalha durante a caminhada e, portanto, o que mais precisa de oxigênio. 
Em casos muito graves, é possível apresentar dor mesmo estando em repouso (o que piora ao se deitar com as pernas na horizontal) e também lesões dolorosas nos pés, as úlceras isquêmicas (a isquemia é a total falta de oxigênio que pode levar à morte das células e dos tecidos do corpo), situadas principalmente em cima dos dedos.
Quando se suspeita da presença de doença arterial nas pernas é de extrema importância procurar um cirurgião vascular, pois ele irá, por meio de uma consulta especializada, avaliar o grau de acometimento da doença e propor o tratamento mais adequado. A avaliação pode incluir a realização de alguns exames de imagem.
O tratamento por vezes exige mudanças no estilo de vida e  uso de determinadas medicações, quando necessário. Pacientes tabagistas devem parar de fumar, e aqueles com pressão alta e diabetes devem ter essas condições bem controladas. Em casos mais graves será preciso realizar cirurgia vascular, já a necessidade de amputação do membro é rara, mas pode acontecer.

 

Doença Obstrutiva das Artérias das Pernas/Claudicação Intermitente

 

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Infertilidade feminina sem explicação

Fertilidade - qua, 12/04/2013 - 17:22

O desenvolvimento do sistema reprodutivo feminino e do seu ciclo ovulatório é um processo complexo que acontece naturalmente para todas as mulheres. Ovários, trompas, útero e secreção vaginal precisam estar todos em perfeita harmonia com o  ciclo hormonal para que a fertilidade esteja presente, de modo que, quando isso não acontece, deve ser realizada uma extensa investigação da paciente para determinar qual ponto de todo esse processo não está funcionando corretamente.
Para que a mulher consiga engravidar é preciso no mínimo que ela esteja produzindo óvulos e que as suas tubas uterinas (que são prolongamentos do útero que o conectam aos dois ovários) estejam abertas permitindo a passagem deles.
A investigação da infertilidade da mulher inicia com seu histórico de saúde e seu exame físico. Essa consulta inicial irá direcionar o especialista quanto às possíveis causas para a infertilidade. Podem ser necessários exames de sangue para dosagens hormonais e exames de imagem para avaliação dos órgãos reprodutivos. Em um momento mais tardio pode ser necessária a realização de videolaparoscopia, que é uma ferramenta tanto para diagnóstico quanto para tratamento em alguns casos e que consiste na introdução na cavidade abdominal (por meio de pequenos orifícios realizados pelo cirurgião) de uma câmera e alguns instrumentos para manipulação cirúrgica.
Quando não é possível definir a causa da dificuldade de engravidar (considerando que o parceiro também está sendo investigado), a infertilidade é chamada idiopática e pode ser devido a fatores genéticos ou imunológicos não muito bem compreendidos ainda. Mesmo para esses casos, existem diversos tratamentos propostos, como a indução da ovulação, com o uso de medicação, e a reprodução assistida, com inseminação intrauterina ou fertilização in vitro.

 

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Infertilidade masculina sem explicação

Fertilidade - qua, 12/04/2013 - 17:14

    Quando um casal procura um médico especialista com a queixa de não conseguir engravidar, inicia-se um processo de investigação que tem por objetivo identificar o que está causando essa dificuldade. As causas possíveis são inúmeras e podem resultar de um acometimento da mulher, do homem ou de ambos. Em um determinado número de vezes não é possível, mesmo com intensa busca, determinar a causa da infertilidade do casal.
    O estudo da fertilidade do homem começa com o seu histórico de saúde e seu exame físico. Nesta etapa alguns exames já podem ser realizados. Posteriormente a investigação continua com a realização de um espermograma, que é um exame que avalia a qualidade e a quantidade de espermatozoides presentes em uma ejaculação. Essa é a última etapa para a grande maioria dos homens, pois diversas condições podem ser diagnosticadas com esse exame. Mas para outros, a pesquisa deve continuar com a repetição do exame ou com dosagens hormonais. É importante que a parceira também seja investigada, pois algumas vezes a dificuldade em se achar o diagnóstico no homem se deve ao fato de não haver nada de errado com ele.
    Quando a busca se encerra sem uma explicação concreta para a infertilidade masculina, diz-se que ela é idiopática, isto é, sem causa definida. Esse diagnóstico pode acometer até 15%* dos homens inférteis, o que levou ao surgimento de muitas pesquisas e teorias sobre o assunto. Uma das explicações  é a presença de anticorpos contra os espermatozoides. Isso pode acontecer e seria devido à quebra de barreira no local onde eles ficam armazenados nos testículos (resultado de trauma ou infecção anteriores, por exemplo). Assim, o sangue quando entra em contato com agentes patogênicos pode estimular o sistema a produzir esses anticorpos. Outras possibilidades seriam o excesso de radicais livres - advindos de processos infecciosos ou do tabagismo -, o dano ao DNA dos espermatozoides ou defeito no processo de capacitação que os espermatozoides precisam realizar para conseguir fertilizar o óvulo.
    São diversas as explicações propostas, mas faltam exames adequados para que seja possível identificar essas condições. Os tratamentos disponíveis, dependendo do caso, incluem se abster do tabagismo, o uso de medicação hormonal ou antioxidante e a reprodução assistida.

* IBJU: Unexplained male infertility: a review - Alaa Hamada, Sandro C. Esteves, Mark Nizza, Ashok Agarwal. Vol. 38 (5): 576-594, September - October, 2012

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Doença obstrutiva da artérias renais

Vascular Pro - qua, 12/04/2013 - 17:03

Os rins são um par de órgãos que exercem diversas funções essenciais ao organismo: eles filtram o sangue eliminando as impurezas e o excesso de água e sal, também mantêm sob controle a acidez do corpo (a quantidade certa de ácidos é fundamental para todo o seu funcionamento); regulam a composição de diversas substâncias como o cálcio, o bicarbonato e o potássio; produzem hormônio que estimula o aumento das células vermelhas no sangue, da vitamina D e da substância chamada renina, todas necessárias para o controle da pressão arterial. 
Eles são irrigados pelas artérias renais, que saem diretamente da artéria aorta - a grande artéria que leva o sangue rico em oxigênio do coração para todo o corpo. As artérias renais podem ser acometidas por diferentes condições que levam à sua obstrução, diminuindo a quantidade de sangue que chega ao rim. A isso ele responde retendo substâncias que deveriam ser eliminadas e aumentando a pressão sanguínea, podendo chegar à insuficiência renal e à necessidade de diálise.
As condições que levam à obstrução dos rins são principalmente a estenose (estreitamento da artéria) e o embolismo. O que acontece neste último caso é que um pedacinho de um trombo do coração (principalmente em pessoas que sofrem de arritmia), ou de uma placa de aterosclerose da aorta, pode se soltar e alcançar uma artéria renal. Esse pedacinho é chamado êmbolo. Esses êmbolos podem ao mesmo tempo estar presentes em outras partes do corpo causando dor abdominal, dor muscular, manchas na pele e mudanças na coloração dos dedos.
Por ter a ver com a aterosclerose, os mesmos fatores relacionados à obstrução de artérias do coração (que levam ao infarto) e das artérias do cérebro (que levam ao derrame) também estão relacionados à obstrução das artérias renais. São eles: o diabetes, o tabagismo, o sedentarismo, colesterol alto, idade avançada, pressão alta entre outros.
Essa condição pode não causar sintomas, e a primeira indicação de sua presença é o tratamento para a pressão alta que, mesmo valendo-se de várias medicações em dose máxima, não representa melhora do paciente. Às vezes a doença é diagnosticada sem querer quando uma pessoa está investigando a artéria aorta por algum outro motivo por meio de exames de imagem 
    Uma vez diagnosticada, em alguns casos poderá ser feito o tratamento cirúrgico com dilatação das artérias renais; mas o melhor tratamento é a prevenção por meio do controle dos fatores associados mencionados, pois a cura completa da doença ainda não é possível. 

 

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O que é a Síndrome do Desfiladeiro Torácico?

Vascular Pro - qua, 12/04/2013 - 16:54

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT) ocorre devido à compressão neurovascular. E o que isso significa? Quer dizer que nervos (neuro) e vasos sanguíneos (vascular) são comprimidos causando sintomas. Por ser uma síndrome, pode-se dizer que existem diferentes causas que levam a esse mesmo quadro, e uma somatória de diferentes sintomas.
Mas a quais nervos e vasos se refere essa síndrome? Ela se refere às estruturas presentes no chamado desfiladeiro torácico, que é a região entre a primeira costela e a clavícula - esta pode ser palpada do ombro ao centro do corpo, em ambos os lados do pescoço. Aí também se encontram os músculos escalenos e o músculo peitoral.
Dentro dessa região passa um importante conjunto de nervos que vem da lateral do pescoço, chamado plexo braquial, assim como a artéria subclávia e a veia de mesmo nome. Se essas estruturas forem afetadas, a síndrome poderá se fazer presente. Uma síndrome de desfiladeiro comum e conhecida é o túnel do carpo.
Mas o que se sente? Como na maioria das vezes os nervos são os mais acometidos, o que se sente é fraqueza nos braços, dor e formigamento principalmente no quarto e quinto dedos das mãos. O comprometimento do fluxo sanguíneo pode causar inchaço e vermelhidão ou uma aparência azulada na pele, ou ainda uma sensação gelada nos braços; também pode se tornar difícil realizar atividades que exijam a elevação dos membros superiores.
E o que pode causar essa condição? Principalmente alterações de postura ou anatômicas, como a presença de uma pequena costela extra, na região do pescoço, alterações musculares, como o aumento do músculo (hipertrofia) que ocorre com atletas. Dessa forma, algumas vezes a pessoa nasce propensa a isso e em outras ela pode adquiri-la  no decorrer da vida.
Quando esses sintomas se fizerem presentes, é importante procurar um especialista (neurocirurgião, cirurgião ortopedista ou vascular), que avaliará a necessidade de tratamento cirúrgico para o caso ou irá orientar o tratamento clínico, que pode ser feito com medicação sintomática e exercícios posturais (fisioterapia). Às vezes torna-se necessária a redução do peso e adaptar as atividades do dia a dia, inclusive no trabalho, a uma nova postura. É importante manter em mente que pode demorar alguns meses até a melhora completa dos sintomas. 

 

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Infiltração na coluna - Bloqueios diagnósticos e terapêuticos

Neurocirurgia - qua, 12/04/2013 - 10:52


      As infiltrações na coluna costumam trazer alívio da dor e melhora da movimentação da coluna de forma definitiva ou temporária e, ainda por cima, ajudam o médico a identificar a estrutura exata responsável pela dor.  Desta forma, cirurgias mais agressivas podem ser evitadas e, com a identificação da estrutura causadora da dor, novos bloqueios podem ser direcionados para esta região, ou outros procedimentos minimamente invasivos, como os tratamentos por radiofrequência podem ser indicados.
      A coluna é composta por diversas estruturas: ossos, articulações, ligamentos, nervos, músculos. As estruturas mais famosas por causarem dor na coluna são os discos interverterias, mas nem sempre são os responsáveis. Além das protrusões de disco e hérnias de disco, outras situações podem causar dor nas diversas estruturas citadas: osteoartrose (degeneração, desgaste, bicos de papagaio),  estenoses (compressões nervosas, estreitamentos), dor miofascial (contraturas musculares, encurtamentos). As infiltrações ou bloqueios ajudam a identificar a real causa da dor quando o exame clínico e as imagens deixam dúvida. Além disso, ajudam na reabilitação, quando o paciente não está mais conseguindo evoluir nos exercícios por sentir um pouco de dor, mesmo com o tratamento clínico corretamente instituído. Outro benefício claro do procedimento é a possibilidade de reduzir ou mesmo suspender os medicamentos ingeridos, que muitas vezes causam desconforto, além de efeitos colaterais gástricos, renais, entre outros.

As infiltrações podem ser realizadas no consultório médico?
      Infiltrações superficiais podem ser realizadas no consultório médico. Geralmente estão indicadas quando há dor muscular ou mio-fascial e a infiltração é realizada em um ou mais pontos específicos, geralmente denominados pontos de gatilho.
Infiltrações mais profundas são realizadas no centro cirúrgico com auxílio da fluoroscopia (aparelho que mostra imagem da coluna em tempo real) para poder localizar exatamente pontos específicos profundos na coluna.

Quando o procedimento está indicado?
      Está indicado para pacientes com dor na coluna cervical, torácica e lombar, acompanhada ou não de dor e/ou formigamento nos membros (dor nos braços acompanhando a dor cervical e dor nas pernas acompanhando a dor lombar). O melhor momento para a infiltração deve ser discutido com o médico, pois o bloqueio de forma isolada terá efeito temporário caso o tratamento clínico e físico não forem corretamente instituídos.

O que é o bloqueio facetário?
      As facetas articulares são pequenas articulações na parte de trás da coluna e são responsáveis por dor lombar, torácica  ou cervical em um grande número de pessoas. Nesses casos a dor aparece principalmente quando se movimenta a coluna para trás ou para os lados e a dor pode irradiar para os membros conforme a Figura 1. O bloqueio facetário consiste na injeção de medicamentos na região da coluna por onde passam nervos denominados ramos mediais dorsais que são responsáveis pela inervação dessas articulações. Este tipo de dor melhora com a infiltração da coluna em cerca de 70 a 80% dos casos.

Figura 1. Regiões do corpo que podem doer na doença facetária lombar, torácica e cervical.

O que é a infiltração foraminal ou radicular?
      Consiste em uma injeção de medicamentos na região da coluna chamada forâme intervertebral (foraminal). Os forâmes  são orifícios por onde passam os nervos ou raízes nervosas (radicular), que vão para a perna ou braço. Nesses casos, os nervos geralmente estão inflamados por uma hérnia de disco, protrusão fiscal ou osteófito (bico de papagaio) que está causando estenose do forâme intervertebral  e compressão nervosa.

Qual o objetivo da infiltração?
      Geralmente dois medicamentos são utilizados, um anestésico local e um corticóide. O anestésico tem a função de aliviar a dor nas primeiras horas após o procedimento e o corticóide, que tem ação antiinflamatória, costuma aliviar a dor e diminuir os sinais inflamatórios no local ao longo de semanas e até meses. Além do alívio da dor, costuma ocorrer aumento da amplitude de movimento da coluna, e os sintomas de formigamento ou dormência também podem melhorar. Outro objetivo da infiltração é identificar o exato ponto que está gerando a crise de dor (infiltração diagnóstica) para que novos procedimentos possam ser direcionados para esta região.

Como é feito o procedimento?
      Caso a infiltração seja na coluna lombar, o paciente fica de bruços. Na coluna cervical, a posição pode variar de acordo com o local a ser infiltrado. Os parâmetros vitais ficam monitorizados por aparelhos. Durante o procedimento, o paciente conversa com o médico e pode relatar qualquer desconforto. Não existe corte. A infiltração é realizada com anestesia local; sedação pode ser utilizada a critério do paciente e do médico. O procedimento dura cerca de 30 minutos e, logo após, o paciente está liberado para ir pra casa.

Figura 2. Agulhas localizadas na faceta articular lombar, imagem gerada pela fluoroscopia.

A infiltração irá doer?
      Antes da introdução da agulha que chega até a coluna, é realizada uma anestesia local na pele com agulha muito fina que costuma doer bem menos que anestesia de dentista, haja visto que a sensibilidade é menor do que na boca. A própria agulha que chega até a coluna, apesar de longa é bem fina. Geralmente a região da infiltração fica amortecida por algumas horas após o procedimento.

Posso trabalhar no dia seguinte?
      A maioria dos pacientes já consegue trabalhar no dia seguinte. Alguns pacientes ainda persistem com algum desconforto e dor na região da infiltração, então será recomendado repouso no dia seguinte. A resposta varia de acordo com a causa da dor, sucesso do procedimento e características individuais.
Quais são os efeitos colaterais, contra-indicações e riscos do procedimento?
As infiltrações são bem seguras e raramente observam-se efeitos colaterais. Podem ser realizadas em quase todas as pessoas, existindo apenas algumas contra-indicações relativas, que podem ser manejadas: problemas de coagulação, diabetes descompensado, doenças cardíacas descompensadas, gravidez e glaucoma. Pacientes que apresentam além da dor, comprometimento neurológico como perda de força ou perda grave de sensibilidade geralmente apresentam indicação de outras cirurgias da coluna e podem se prejudicar com os bloqueios, por este motivo a indicação deve ser feita por equipe especializada composta por neurocirurgião ou cirurgião de coluna.

Referências:
Rathmell JP. Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine. Lipincott Williams&Wilkins. Philadelphia 2006.
O’Connor T, Abram S. Atlas of Pain Injection Techniques. Churchill Livingstone. London 2003

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Qual a relação entre obesidade e infertilidade?

Fertilidade - sab, 11/16/2013 - 00:00

A obesidade é medida na prática com uma conta que usa o valor do peso e da altura. Essa conta representa um índice chamado índice de massa corporal ou IMC, de modo que quanto mais alto o índice mais acima do peso ideal a pessoa está. Esse excesso de peso já está associado aos mais diversos problemas de saúde, sendo considerado, por si só, uma condição que merece tratamento. Inúmeras pesquisas são feitas atualmente para compreender qual a relação entre a obesidade e a infertilidade. Será que, como a maioria dos aspectos da saúde humana, a capacidade reprodutiva também é negativamente influenciada por ela?
Um estudo* recentemente publicado na revista “Obstetrics and Gynecology Clinics of North America” procurou compreender melhor essa possível associação. Nele foi explicado que o tecido adiposo produz substâncias chamadas adipocinas, que influenciam a boa comunicação entre as células do corpo. Com essa comunicação dificultada, fica mais complicado executar corretamente as suas funções; essa influência pode inclusive ser exercida sobre as regiões do cérebro responsáveis pelo controle do ciclo ovulatório.
O tecido adiposo em excesso é considerado tóxico para o organismo porque também permite que a gordura seja estocada em diferentes células e tecidos, inclusive nos óvulos, afetando a sua qualidade.
O ciclo menstrual irregular, que pode estar presente em mulheres obesas, reflete o controle desregulado do organismo sobre a ovulação, mas parece que mesmo aquelas com o ciclo regular demoram mais para conseguir engravidar, assim como as chances de abortamento nessas mulheres também parecem ser maiores.
O aconselhamento por médico especialista antes da gravidez é muito importante para orientar a paciente obesa em relação a maneiras de como promover a sua capacidade reprodutiva, inclusive para aquelas que irão se submeter a tratamentos para infertilidade. Embora a perda de peso melhore de modo geral a função dos ovários e o desfecho da gravidez, o tratamento dessas pacientes deve ser individualizado, isto é, “cada caso é um caso” .

 

*Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) 479–493

 

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Não consegui engravidar com o tratamento: devo desistir?

Fertilidade - sab, 11/16/2013 - 00:00

A dificuldade de engravidar é algo presente na vida de muitos casais que são considerados inférteis quando, mesmo após um ano de tentativas, não conseguem engravidar. Após procurarem um especialista e iniciarem um tratamento adequado - já que são inúmeras as causas de infertilidade - três resultados podem aparecer: a gravidez, a falha do tratamento ou a desistência precoce por parte dos casais.
A variedade de tratamento disponível inclui a inseminação artificial, a fertilização in vitro, a injeção intracitoplasmática de esperma, assim como procedimentos cirúrgicos e o uso de medicações, hormonais ou não. Os motivos que os levam a desistir são os mais diversos, variando conforme o tipo de tratamento a que estão submetidos.
De modo geral a desistência acontece por desgaste físico e emocional, questões financeiras, problemas médicos ou quando já estão previstas baixas chances de sucesso com a terapia. Mas o desgaste emocional parece ser o aspecto que exerce a maior influência, algumas vezes pode ser necessário apoio psicológico profissional para auxiliar o casal a lidar com a frustração e o estresse emocional.
A decisão de desistir é rotineiramente tomada em conjunto pelo casal e parece não influenciar negativamente sobre a manutenção posterior do seu relacionamento, segundo pesquisas.
O tratamento da infertilidade, assim como qualquer outro tratamento médico, pode ser exaustivo e algumas vezes desestimulador, principalmente quando os resultados demoram a aparecer.
A decisão sobre continuar ou não o tratamento deve ser uma decisão bem informada, isto é, o médico que acompanha o casal deve fornecer a eles a realidade sobre o seu caso e as suas chances de sucesso, conforme o tempo passa. Fora a informação, também é bom haver o suporte social e emocional de parentes e amigos que possam ajudá-los a refletir sobre qual o melhor caminho a seguir.

 

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Falta de vitamina D - Problema da atualidade

Amato Consultório Médico - qua, 11/13/2013 - 11:31

Qual a importância dessa vitamina?

 A vitamina D é fundamental para o equilíbrio do cálcio e do fósforo no organismo e para a saúde do esqueleto. A deficiência dessa vitamina prejudica a mineralização óssea em todas as fases da vida, causando  o raquitismo em crianças e a osteoporose e outras doenças em adultos.

Como conseguimos obter a vitamina D ?

O colecalciferol é a forma de vitamina D sintetizada na pele quando exposta ao Sol. A produção de colecalciferol pela pele depende não só da exposição solar mas também de fatores genéticos, do estado de saúde da pele, da sua cor, do seu estado de envelhecimento e outros fatores.  A quantidade de Vitamina D3 que adquirimos através da dieta é quase sempre insuficiente para as necessidades do nosso organismo, por isso é necessário outras fontes da Vitamina D além da dieta, como a síntese cutânea ou reposição com suplementos.

Como sabemos se temos falta de vitamina D?

A 25 hidroxiVitamina D (25 OH VD) que dosamos no sangue é o colecalciferol depois de passar pelo fígado. Já a 1,25 dihidroxiVitamina D é a forma ativa da Vitamina D que surge após sua passagem pelos rins.   

Quais são os níveis normais de 25 OH Vitamina D na dosagem sanguínea?

  • Suficiência: > 30 ng/mL
  • Insuficiência: 30-20 ng/mL
  • Deficiência: < 20 ng/mL
  • Deficiência grave: < 5 ng/mL

 

Quais são os efeitos da vitamina D no nosso organismo?

1- Há os efeitos chamados calcêmicos que são mediados pelo calcitriol, que é a forma ativa da Vitamina D e estão relacionado aos ossos e ao metabolismo do cálcio:

  • aumenta a absorção intestinal de cálcio e fósforo
  • aumentar a reabsorção de cálcio nos rins 
  • reduz a secreção do Paratormônio (PTH): hormônio que dentre muitas outras funções induz a redução da densidade dos ossos (ou seja, ficam mais fracos quando este hormônio está alto)

2- Há os efeitos chamados não calcêmicos sendo que nem todos  ainda estão comprovados:

  • regulação do sistema autoimune - reduzindo a incidência de algumas doenças como Diabetes Mellitus tipo 1, Esclerose Múltipla, e melhorando imunidade contra algumas doenças infecciosas
  • redução da resistência periférica a insulina - reduzindo a incidência de Diabetes Mellitus tipo 2
  • redução da Hipertensão e do risco cardiovascular - através da redução da secreção renal de renina
  • redução da proliferação de alguns tipos celulares, reduzindo incidência de alguns tipos de câncer como o de cólon, de mama, de próstata, além de doenças como psoríase
  • redução da fraqueza e dor muscular, reduzindo incidência de quedas e de fraturas 

 

Seria possível conseguir todo esse aporte de Vitamina D somente através da alimentação, sem precisar de suplementos ou exposição solar? 

As fontes dessa vitamina na alimentação são basicamente ovos, peixes, óleos de peixes, gordura de leite e alimentos fortificados. Ou seja, está presente em uma dieta rica em gorduras, o que é contrário à tendência atual, que estimula a exclusão de alimentos gordurosos para manter ou diminuir o peso corporal e diminuir o risco de hipercolesterolemia.Veja alguns exemplos:

Alimento Porção Quantidade de Vitamina D Quantidade para suprir a necessidade mínima diária (200UI)* Queijo Cheddar 1 cubo de 2,5 cm 2UI 100 cubos Leite 250 mL 103UI 500 mL Ovo de galinha 1 ovo grande 16UI 12,5 ovos Sardinha 250 mL 428UI 125 mL

*não é recomendado suprir com apenas um alimento

Seria possível conseguir a Vitamina D necessária apenas com a luz solar?

 

A forma mais fácil e natural de obter Vitamina D é a partir da exposição à luz do Sol. Apenas 15 minutos por dia de exposição ao Sol de verão, mesmo que somente nos braços, rosto e mãos, já aumentam a produção de Vitamina D. No entanto esse hábito é contrário à tendência atual de diminuir a exposição solar: tanto para prevenir câncer de pele, como por fatores estéticos ou hábitos da vida moderna com escritórios fechados, jornadas noturnas. Ressalta-se também que quando os níveis estão muito baixos é difícil recuperea-lo apena com o sol, sendo importante a reposição com suplementos.

 

Qual a dose diária de vitamina D que necessitamos?

É difícil estabelecer a dose diária recomendada para a vitamina D, devido a influência da exposição ao sol e de outros fatores ambientais, como latitude, estação do ano, hora do dia e fatores relacionados ao próprio indivíduo e seus hábitos. Para a manutenção de um nível normal de Vitamina D no organismo em geral é recomendada a ingestão de  200 a 400 UI de colecalciferol por dia. Níveis maiores que 150 ng/mL são capazes de levar à toxicidade mas já se sabe que a suplementação com valores de até 10.000 UI/dia não levam à intoxicação.

 

 

Dra. Lorena Guimarães Lima

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Não quero engravidar agora: devo congelar o meu óvulo?

Fertilidade - ter, 11/12/2013 - 11:49

O momento “certo” para engravidar é um dilema moderno. Se por um lado a mulher sente que deve esperar ter estabilidade profissional e financeira, estar com alguém que realmente ama e com quem deseja ter um filho e, principalmente, esperar o momento em que tenha realmente maturidade para lidar com a maternidade, por outro lado ela sabe que, conforme o tempo passa, mais difícil será engravidar e conceber uma criança saudável.
A capacidade reprodutiva da mulher começa a cair por volta dos 35 anos de idade, se tornando bem inferior aos 40. Paralelamente a esse processo, aumentam-se as chances de defeitos genéticos no embrião, levando a gestação mais frequentemente ao abortamento. O que fazer? 
A criopreservação é a técnica que permite o congelamento de óvulos da mulher quando ainda jovem por um longo período. A ideia central é que ela possa usufruir dessas células congeladas para engravidar em um “momento mais adequado” na sua vida, quando estiver mais velha, por exemplo, e com uma maior dificuldade para gerar um óvulo saudável e conseguir engravidar naturalmente.
Ainda que a criopreservação seja uma opção disponível atualmente, a idade em que o óvulo é retirado e a idade em que é utilizado no futuro influenciam no sucesso da terapia, sendo tão mais bem sucedida quanto mais jovem a mulher em ambos os momentos.  
A conscientização precoce sobre a fertilidade como algo que faz parte da saúde e do dia a dia e que é fortemente influenciada pelas nossas atitudes, decisões e estilo de vida é de extrema importância tanto para o planejamento familiar pessoal quanto para o sucesso de futuras terapias de reprodução assistida.
A orientação e o suporte do médico especialista são uma ferramenta essencial no processo de decisão da mulher e do casal, porque, muitas vezes, os casais não sabem quais as tecnologias que estão disponíveis e quais as suas reais opções.

 

Tags: criopreservaçãomomento certoquando
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